各市（區）政府，市有關單位：
現將《江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障工作方案》印發給你們，請認真貫徹執行。實施過程中遇到問題，請徑向市醫保局反映。
江門市醫療保障局 江門市財政局
江門市衛生健康局 國家稅務總局江門市稅務局
江門市政務服務數據管理局 江門市社會保險基金管理局
2020年12月25日
江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障工作方案
根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，為堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，推進實施職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算，結合我市實際，制定本工作方案（以下簡稱《工作方案》）。
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示，以及習近平總書記出席深圳經濟特區建立40周年慶祝大會和視察廣東重要講話精神，以實現健康江門為目標，堅持統一制度框架，按照“職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準”等改革目標、原則，逐步建成符合我市實際、覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，促進基本公共服務均等化，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）改革目標。堅持市級統籌、分級管理、責任共擔、激勵約束，實施職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）分類保障，實現制度框架、參保繳費、待遇標準、基金管理、服務管理、信息系統“六統一”，促進我市醫療保障制度更加成熟定型、更加公平、更可持續，待遇保障適度，基金運行平穩，管理服務優化，醫保治理現代化水平顯著提高，實現更好保障病有所醫的目標。
（三）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。堅持穩健持續、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創新、提質增效，發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
二、具體工作目標和措施
（一）完善制度框架。規范基本醫療保險制度框架。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，江門市基本醫療保險制度由職工醫保和居民醫保構成，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤。制定我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策。（市醫保局、市財政局、市衛生健康局、市稅務局、市政務服務數據管理局、市社保局負責）
（二）健全籌資和待遇管理機制。規范職工醫保和居民醫保參保政策，優化籌資調整機制，落實國家和省醫療保障待遇清單制度，實施公平適度保障。在我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策出臺前，我市基本醫療保險籌資和待遇政策按照《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）、《江門市醫療保障局 江門市財政局 國家稅務總局江門市稅務局關于公布2021年度江門市基本醫療保險（含生育保險）繳費標準的通知》（江醫保發〔2020〕85號）、《關于公布2020年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準的通知》（江醫保發〔2019〕114號）和《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號）等有關規定執行，國家、省和市有新規定的，按新規定執行。（市醫保局、市財政局、市衛生健康局、市稅務局、市社保局負責）
（三）加強基金管理。職工醫保和居民醫保基金分別建賬、分賬核算。建立職工醫保基金和居民醫保基金，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，納入市社保基金財政專戶統一管理，并按職工醫保和居民醫保進行分賬核算。各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。基本醫療保險的預算按國家有關規定分別制定。按國家、省有關規定統計口徑分別對應進行基金統計。基本醫療保險基金以地級市為統籌單位，統一組織并實施基金預決算。基本醫療保險基金實行統一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。（市醫保局、市財政局、市衛生健康局、市社保局負責）
（四）統一服務管理。
1.目錄管理。江門市基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目和服務設施統一按國家和省規定執行。（市醫保局、市社保局負責）
2.協議管理。建立和完善定點醫療機構和定點零售藥店協議管理制度，社保（醫保）經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。（市醫保局、市社保局負責）
3.支付方式管理。江門市基本醫療保險醫療費用結算根據收支所屬年度嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，結合基金收支預算管理，實施總額控制，實行以按病種分值付費為主，按平均定額付費、按人頭付費、按日均限額付費、按項目付費相結合的多元復合式醫保支付方式，建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，強化基金預算及安全監管制度，進一步加強我市醫保基金使用管理，促進分級診療政策體系不斷完善，確保基金安全可持續運行，實現基金“收支平衡，略有結余”的目標。（市醫保局、市衛生健康局、市社保局負責）
（五）完善信息系統。進一步完善職工醫保和居民醫保信息系統，實現醫療保險直接結算，做到“一單式”清算。建設完善醫保公共服務平臺，為醫保各類業務查詢與經辦的“一站到達、一站受理、一站辦結”提供信息化支撐。推廣普及醫保電子憑證，實現參保人持醫保電子憑證參保繳費、就醫購藥、自助查詢等，并按照省的統一部署推進醫療保障信息化建設。（市醫保局、市政務服務數據管理局、市財政局、市衛生健康局、市社保局負責）
三、保障措施
（一）加強組織領導。各市（區）、各相關部門要從大局出發，深刻認識做好我市基本醫療保險分類保障的重大意義，高度重視，加強領導，嚴格按照統一部署，認真落實工作責任，一級抓一級、層層抓落實，采取切實有效措施組織實施。醫保部門要牽頭協調財政、衛生健康、稅務、政數、社保等部門，嚴格按照各自職責，明確分工，落實責任，形成合力。
（二）抓好責任落實。各市（區）要結合本地實際，建立協同工作機制，明確責任主體，抓好各項工作落實，積極配合基本醫療保險分類保障工作的推進實施，確保工作取得實效。
（三）做好宣傳引導。通過多種途徑，準確、全面、客觀宣傳基本醫療保險改革工作，主動做好政策解讀和服務宣傳。加大對經驗亮點和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期，努力營造良好社會氛圍。
四、工作安排
按照“統一部署、穩步推進、各司其職、狠抓落實”的要求，推進我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障工作，深化我市醫療保障體制改革，確保工作方案落實到位。具體工作安排如下：
（一）組織草擬我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策。2020年12月底前，市醫保局牽頭組織起草落實我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障的政策，將有關情況向市政府報告，并組織征求各市（區）政府和市直相關單位意見，同步征求社會公眾意見。根據征求意見情況綜合修改后，報省醫保局審核備案。
（二）公布2021年度參保繳費標準。2020年12月底前，由市醫保局、市財政局、市稅務局按規定程序公布2021年度參保繳費標準。各級稅務部門按公布的基本醫療保險繳費標準做好繳費征收工作；各級醫保部門、稅務部門和社保（醫保）經辦機構做好2021年度居民醫保集中參保工作（2021年度居民醫保參保發動工作的目標任務、參保對象困難居民范圍、參保繳費辦法和管理，及工作安排和要求按原規定執行）。
（三）完善醫保信息系統。2020年12月底前，市醫保局、市社保局、市衛生健康局、市政務服務數據管理局做好醫保信息管理系統完善準備工作和區域衛生平臺完善工作，推進落實職工和城鄉居民分類保障工作，所需資金納入市信息化建設經費安排。
（四）保障待遇依時足額發放。2021年1月起，各級社保（醫保）經辦機構按《工作方案》做好基本醫療保險各項待遇支付工作，確保政策銜接。
（五）做好資金保障。2021年3月底前，各級財政、醫保部門和社保（醫保）經辦機構做好城鄉居民基本醫療保險財政補助資金預算和必要的工作經費安排，確保基本醫療保險各項工作順利開展。
（六）審議出臺我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策。2021年12月底前，市醫保局在對我市基本醫療保險政策評估的基礎上，將經省醫保局審核備案后的我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策列入2021年度政府規范性文件制定計劃。待政府規范性文件制定計劃批準后，市醫保局牽頭按規定程序將我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策報送市司法行政部門進行規范性文件審查，審查通過后呈報市政府審批，經市政府審批通過后組織發布實施。各級稅務、社保（醫保）經辦機構統一按我市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障政策做好基本醫療保險費征收工作，以及基本醫療保險各項待遇支付工作。