各市（區(qū)）政府，市有關(guān)單位：

現(xiàn)將《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。實(shí)施過程中遇到問題，請徑向市醫(yī)保局反映。

江門市醫(yī)療保障局             江門市財(cái)政局

江門市衛(wèi)生健康局       國家稅務(wù)總局江門市稅務(wù)局

江門市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局   江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

2020年12月25日

江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障工作方案

根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，為堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，推進(jìn)實(shí)施職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案（以下簡稱《工作方案》）。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示，以及習(xí)近平總書記出席深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)建立40周年慶祝大會(huì)和視察廣東重要講話精神，以實(shí)現(xiàn)健康江門為目標(biāo)，堅(jiān)持統(tǒng)一制度框架，按照“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)”等改革目標(biāo)、原則，逐步建成符合我市實(shí)際、覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（二）改革目標(biāo)。堅(jiān)持市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔(dān)、激勵(lì)約束，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）分類保障，實(shí)現(xiàn)制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、服務(wù)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，促進(jìn)我市醫(yī)療保障制度更加成熟定型、更加公平、更可持續(xù)，待遇保障適度，基金運(yùn)行平穩(wěn)，管理服務(wù)優(yōu)化，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提高，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。

（三）基本原則。堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線，強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，發(fā)揮市場決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

二、具體工作目標(biāo)和措施

（一）完善制度框架。規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由職工醫(yī)保和居民醫(yī)保構(gòu)成，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤。制定我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策。（市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市稅務(wù)局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局、市社保局負(fù)責(zé)）

（二）健全籌資和待遇管理機(jī)制。規(guī)范職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保政策，優(yōu)化籌資調(diào)整機(jī)制，落實(shí)國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障。在我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策出臺前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇政策按照《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）、《江門市醫(yī)療保障局 江門市財(cái)政局 國家稅務(wù)總局江門市稅務(wù)局關(guān)于公布2021年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2020〕85號）、《關(guān)于公布2020年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號）和《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，國家、省和市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。（市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市稅務(wù)局、市社保局負(fù)責(zé)）

（三）加強(qiáng)基金管理。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算。建立職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；穑凑铡耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的原則，納入市社?；鹭?cái)政專戶統(tǒng)一管理，并按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進(jìn)行分賬核算。各級財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉?cái)政預(yù)算安排?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算按國家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)口徑分別對應(yīng)進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金以地級市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實(shí)施基金預(yù)決算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負(fù)責(zé)、基金缺口分級負(fù)擔(dān)的市級統(tǒng)籌管理模式。（市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市社保局負(fù)責(zé)）

（四）統(tǒng)一服務(wù)管理。

1.目錄管理。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施統(tǒng)一按國家和省規(guī)定執(zhí)行。（市醫(yī)保局、市社保局負(fù)責(zé)）

2.協(xié)議管理。建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理制度，社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（市醫(yī)保局、市社保局負(fù)責(zé)）

3.支付方式管理。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算根據(jù)收支所屬年度嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，實(shí)施總額控制，實(shí)行以按病種分值付費(fèi)為主，按平均定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按日均限額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度，進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)?；鹗褂霉芾?，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)。（市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局、市社保局負(fù)責(zé)）

（五）完善信息系統(tǒng)。進(jìn)一步完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算，做到“一單式”清算。建設(shè)完善醫(yī)保公共服務(wù)平臺，為醫(yī)保各類業(yè)務(wù)查詢與經(jīng)辦的“一站到達(dá)、一站受理、一站辦結(jié)”提供信息化支撐。推廣普及醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)參保人持醫(yī)保電子憑證參保繳費(fèi)、就醫(yī)購藥、自助查詢等，并按照省的統(tǒng)一部署推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。（市醫(yī)保局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市社保局負(fù)責(zé)）

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（區(qū)）、各相關(guān)部門要從大局出發(fā)，深刻認(rèn)識做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障的重大意義，高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，一級抓一級、層層抓落實(shí)，采取切實(shí)有效措施組織實(shí)施。醫(yī)保部門要牽頭協(xié)調(diào)財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、政數(shù)、社保等部門，嚴(yán)格按照各自職責(zé)，明確分工，落實(shí)責(zé)任，形成合力。

（二）抓好責(zé)任落實(shí)。各市（區(qū)）要結(jié)合本地實(shí)際，建立協(xié)同工作機(jī)制，明確責(zé)任主體，抓好各項(xiàng)工作落實(shí)，積極配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障工作的推進(jìn)實(shí)施，確保工作取得實(shí)效。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。通過多種途徑，準(zhǔn)確、全面、客觀宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作，主動(dòng)做好政策解讀和服務(wù)宣傳。加大對經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)和群眾受益事例的典型宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營造良好社會(huì)氛圍。

四、工作安排

按照“統(tǒng)一部署、穩(wěn)步推進(jìn)、各司其職、狠抓落實(shí)”的要求，推進(jìn)我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障工作，深化我市醫(yī)療保障體制改革，確保工作方案落實(shí)到位。具體工作安排如下：

（一）組織草擬我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策。2020年12月底前，市醫(yī)保局牽頭組織起草落實(shí)我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障的政策，將有關(guān)情況向市政府報(bào)告，并組織征求各市（區(qū)）政府和市直相關(guān)單位意見，同步征求社會(huì)公眾意見。根據(jù)征求意見情況綜合修改后，報(bào)省醫(yī)保局審核備案。

（二）公布2021年度參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2020年12月底前，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局按規(guī)定程序公布2021年度參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各級稅務(wù)部門按公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做好繳費(fèi)征收工作；各級醫(yī)保部門、稅務(wù)部門和社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好2021年度居民醫(yī)保集中參保工作（2021年度居民醫(yī)保參保發(fā)動(dòng)工作的目標(biāo)任務(wù)、參保對象困難居民范圍、參保繳費(fèi)辦法和管理，及工作安排和要求按原規(guī)定執(zhí)行）。

（三）完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。2020年12月底前，市醫(yī)保局、市社保局、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局做好醫(yī)保信息管理系統(tǒng)完善準(zhǔn)備工作和區(qū)域衛(wèi)生平臺完善工作，推進(jìn)落實(shí)職工和城鄉(xiāng)居民分類保障工作，所需資金納入市信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)安排。

（四）保障待遇依時(shí)足額發(fā)放。2021年1月起，各級社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《工作方案》做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇支付工作，確保政策銜接。

（五）做好資金保障。2021年3月底前，各級財(cái)政、醫(yī)保部門和社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金預(yù)算和必要的工作經(jīng)費(fèi)安排，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作順利開展。

（六）審議出臺我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策。2021年12月底前，市醫(yī)保局在對我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策評估的基礎(chǔ)上，將經(jīng)省醫(yī)保局審核備案后的我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策列入2021年度政府規(guī)范性文件制定計(jì)劃。待政府規(guī)范性文件制定計(jì)劃批準(zhǔn)后，市醫(yī)保局牽頭按規(guī)定程序?qū)⑽沂新毠ず统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策報(bào)送市司法行政部門進(jìn)行規(guī)范性文件審查，審查通過后呈報(bào)市政府審批，經(jīng)市政府審批通過后組織發(fā)布實(shí)施。各級稅務(wù)、社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇支付工作。