《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫療保險門診共濟保障和醫療保障待遇清單有關規定的通知》（惠醫保規〔2022〕2號）于2022年12月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就文件解讀如下：

一、文件的制定背景說明

2021年12月31日，省政府辦公廳印發了《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《省門診共濟保障辦法》），對用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金、個人賬戶劃入標準、普通門診統籌支付標準、個人賬戶使用范圍和資金處理等內容進行明確。省要求各地級以上市根據《省門診共濟保障辦法》進一步完善政策、加強管理，同步調整普通門診統籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接。根據《省門診共濟保障辦法》，經梳理我市醫療保險相關政策，我市基本醫療保險參保單位繳費劃入統籌基金標準、個人賬戶劃入標準、普通門診統籌支付標準、個人賬戶管理等政策需同步進行調整。

2022年2月11日，省醫保局會同省財政廳聯合印發了《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），其中明確了職工基本醫療保險的繳費基數、繳費費率等籌資政策。根據省的要求，我市職工醫保繳費標準需進行相應調整。

《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）第二十六條明確“市醫保、財政部門可根據本市經濟社會發展情況及國家、省、市相關要求，按照規定程序，對醫保繳費、財政補助和相關醫保待遇標準進行調整。市醫保部門應根據本辦法會同相關部門制定并完善相應的配套文件。”因此，市醫保局牽頭制定印發本通知。

二、法律法規政策依據

（一）《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）

（二）《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）

（三）《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）

（四）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）

（五）《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）

三、主要內容

（一）調整職工醫保普通門診支付限額和支付比例

根據《省門診共濟保障辦法》第四條“年度最高支付限額不低于各地級以上市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%”和“職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策范圍內醫療費用，一級及以下醫療衛生機構支付比例不低于60%，二級醫療衛生機構不低于55%，三級醫療衛生機構不低于50%，退休人員支付比例適當提高”的規定，將職工普通門診支付限額和普通門診支付比例調整如下：

1.調整年度最高支付限額。將職工醫保普通門診年度最高支付限額從每人每年1000元調整為我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%（取整數到元）。職工醫保普通門診年度最高支付限額由市醫療保障部門每年定期向社會公布。按照我市現行政策，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額。

2.調整單次限額。將職工醫保普通門診每次支付限額由目前的140元調整為200元。按照我市現行政策，慢性病患者普通門診發生的長期處方醫藥費用每次支付限額為年度最高支付限額的50%。

3.調整報銷比例。按照我市現行政策，參保職工可在本市行政區域內選擇一家定點醫療機構，作為本人的門診定點機構，選定本市行政區域內基層衛生服務機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。調整后，單建統籌職工醫保參保職工選定本市行政區域內一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例仍分別為80%、60%、55%。統賬結合職工醫保參保職工選定本市行政區域內一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構就醫的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。退休人員選定本市行政區域內一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構就醫的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。

（二）調整職工醫保個人賬戶劃入比例

《省門診共濟保障辦法》第七條規定：“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。單建統籌職工醫保個人賬戶具體辦法另行制定。”

1.調整在職職工個人賬戶的構成比例。參加統賬結合職工醫保的在職職工個人賬戶的構成從“參保職工個人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成”調整為“參保職工個人繳費部分和存款利息組成”，在職職工個人賬戶不再按照“35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費基數的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費基數的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達到退休年齡但未達到規定繳費年限的參保職工），按本人繳費基數的2%劃入”的規定劃入；單位繳費全部計入職工醫保統籌基金賬戶，節流的統籌基金主要用于提高參保職工的普通門診待遇。

2.調整職工醫保退休人員個人賬戶構成。退休人員的個人賬戶劃入從“退休人員以本人基本養老金或退休金（未領取養老金或退休金及本人養老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計算）為基數按4.5%的比例劃入”調整為按定額劃入，即按我市2021年基本養老金月平均金額的2.8%。根據省醫保局明確的統計口徑，我市2021年基本養老金月平均金額為我市2021年企業養老保險人均養老金和機關養老保險人均養老金的簡單算術平均數，按此計算定額劃入標準為136元。

（三）調整職工醫保個人賬戶的使用范圍和管理規定

《省門診共濟保障辦法》第九、十條規定：“個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。（六）其他符合國家、省規定的費用。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。”第十一條規定：“當參保人員出現以下各種特殊情況時，醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。（五）參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。”我市按照省規定執行。

（四）調整職工醫保繳費標準

“廣東省醫療保障待遇清單”明確：“2.1職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。生育保險繳費基數與職工醫保一致。靈活就業人員參加職工醫保，以個人申報的工資收入為繳費基數”“3.1.1 統賬結合職工醫保:用人單位費率為6%左右，具體費率由省醫療保障局根據我省經濟發展和基金收支情況確定，全省統一執行,各市不得自行調整。現行規定低于5%的市,2022年底前提高至5%。個人費率為2%，2022年底前調整到位。3.1.2 單建統籌職工醫保:逐步統一單建統籌職工醫保費率，費率與統賬結合職工醫保用人單位費率一致。現行規定低于2%的市，2022年底前提高至2%及以上”，同時明確了繳費基數的上限和下限。根據省的要求將繳費標準同步調整：

1.統賬結合職工醫保單位繳費費率仍按照現行標準執行。根據“廣東省醫療保障待遇清單”要求，統賬結合職工醫保單位繳費費率仍按現行費率執行。參加統賬結合職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的5.6%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。

2.根據省的要求和我市實際調整單建統籌職工醫保繳費標準

（1）2022年12月1日至2023年6月30日單建統籌職工醫保維持目前的繳費水平。目前單建統籌職工醫保繳費標準為全市上年度全口徑職工月平均工資的1.6%（含生育保險0.2%），單位繳費為112元/人/月（含補充醫療保險）。根據“廣東省醫療保障待遇清單”要求，將單建統籌職工醫保單位繳費基數由“全市上年度全口徑職工月平均工資”調整為本單位職工月繳費工資總額，同時相應調整費率，費率設置為2.7%與目前繳費水平相當。按繳費基數下限繳費的，單位繳費為113元/人/月（含補充醫療保險），基本與目前繳費金額相同。2022年12月1日至2023年6月30日單建統籌職工醫保維持目前的繳費水平，即用人單位按本單位職工月繳費工資總額的2.7%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人不繳費。

（2）2023年7月1日起單建統籌職工醫保單位繳費費率調整為4%。根據“廣東省醫療保障待遇清單”關于逐步將單建統籌職工醫保費率與統賬結合職工醫保用人單位費率統一的要求，2023年7月1日起用人單位按本單位職工月繳費工資總額的4%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人不繳費。單建統籌職工醫保單位繳費費率將根據國家和省有關要求逐步調整至與統賬結合職工醫保單位繳費費率一致。

3.明確繳費基數上下限。根據“廣東省醫療保障待遇清單”要求，明確繳費基數低于全市上上年度全口徑職工月平均工資（全口徑職工月平均工資按全市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）60%的，按全市上上年度全口徑職工月平均工資60%計征（簡稱醫保繳費基數下限）；繳費基數高于全市上上年度全口徑職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費（簡稱醫保繳費基數上限）。醫保繳費基數的上限和下限由稅務部門與醫保部門每年定期聯合發布。

4、明確靈活就業人員繳費標準。靈活就業人員由個人按個人申報月工資收入的7.1%（如選擇參加單建統籌職工醫保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月繳納。靈活就業人員首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費基數，原則上今后每年的1月份申報當年工資收入，年度內不予調整。

5、明確領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費按國家、省有關規定執行，其他特殊人群繳費從其規定。“廣東省醫療保障待遇清單”明確“2.2失業人員領取失業保險金期間，在失業保險關系所在地參加職工醫保，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，應當繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。2.3 因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領取地參加職工醫保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數，應當由用人單位繳納的職工醫保費按照規定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規定繳費。”其他特殊人群繳費從其規定。

四、實施時間

本通知自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市之前職工醫保普通門診統籌、繳費標準和生育保險相關規定與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省對門診共濟保障、待遇清單有新的規定的，按新的規定執行。